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お名前 （生徒本人・ご担当者）
（注）教育機関の方の場合はご担当者様のお名前をご入力ください。
＜漢字＞
姓
名
＜ふりがな＞
 生年月日 （例）1999/01/01
年齢 性別 ※ お子様の性別
ご住所・連絡先
郵便番号 (例）123-4567 国名 ※ 海外に在住の方のみ
都道府県 市区郡
町名・番地・建物名
電話番号 （例）045-123-4567 携帯番号 （例）090-1234-5678
メールアドレス※ 海外からお問い合わせの場合は必須になります。
在籍学校名 / 学年 / 状況
お通いの学校名を入力してください。
（例）○○○市立○○○○学校
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